La cirugía de la epilepsia es la alternativa principal al tratamiento médico en pacientes con epilepsias refractarias que no responden a los fármacos. Las epilepsias que se benefician de la cirugía son aquellas en las que las crisis tiene un inicio focal e identificable. Epilepsias generalizadas, por ejemplo, no son candidatas a cirugía.

Hay que ser conscientes de que la intervención, aunque resulte con éxito, no supone el abandona del tratamiento farmacológico. Éste debe mantenerse, al menos al principio, y sólo pasados varios meses se plantea su disminución o incluso su retirada.

El éxito de la cirugía dependerá, en gran medida, de que se seleccione el caso de manera adecuada. Para ello los pacientes deberán someterse a un estudio prequirúrgico que incluye pruebas más complejas que las que se han realizado previamente para su diagnóstico.

Algunos tipos de epilepsia presentan mejores resultados que otras tras la cirugía, que se detallan más adelante.

El estudio prequirúrgico de la epilepsia es un procedimiento complejo que pretende seleccionar al candidato idóneo a este procedimiento realizando todas las pruebas necesarias que permitan identificar bien la zona a operar, que será aquella responsable de la producción de las crisis del paciente. Para ello es necesario repetir RM craneal, con un protocolo específico y valorada por radiólogos experimentados, muchas veces estas RM están guiadas por los hallazgos previos de las pruebas de electroencefalografía (EEG).

Las pruebas de EEG se realizan con vídeo (VEEG) y consisten en el registro de varias de las crisis habituales del paciente a fin de identificar lo mejor posible dónde se originan. En algunos casos será necesario implantar, mediante una operación, electrodos dentro de la cabeza de los pacientes (estudios con electrodos invasivos) si con los EEG previos no se ha llegado a ninguna conclusión.

Otras pruebas de imagen y función cerebral, que a veces se emplean en los estudios, son la Magnetoencefalografía, pruebas con isótopos marcados que detectan los focos epilépticos como son el SPECT y PET realizados durante una crisis o estudios invasivos como el test de amital o test de WADA que estudian la localización del lenguaje en los hemisferios cerebrales antes de la cirugía a fin de evitar secuelas importantes. Algo parecido, de manera no invasiva, pretenden también los test neuropsicológicos que valorar la reserva de lenguaje y memoria que tiene el paciente antes de la cirugía y estima la que puede quedar tras la misma.

Los resultados son tanto mejores cuanto más coincidencia existe entre la semiología de las crisis y los resultados del EEG y la neuroimagen.

La cirugía puede plantearse con una intención curativa, en las que se reseca la zona responsable de las crisis con mínimas secuelas. Los principales síndromes candidatos son:

• La epilepsia temporal mesial debida a esclerosis del hipocampo
• Algunas epilepsias neocorticales, temporales o extratemporales, en las que se identifican lesiones que son fácilmente resecables. En estos casos se puede tratar de una lesión única circunscrita como tumores o cavernomas o bien lesiones únicas pero peor delimitadas del parénquima circundante, como ocurre con las zonas de gliosis de causa isquémica o postraumática y algunas malformaciones del desarrollo cortical. Por lo general, las posibilidades de un control completo de las crisis son mayores cuanto más delimitada es la lesión y por tanto, más completa es la resección.
• Epilepsias de la infancia que pueden ser tratadas mediante hemisferectomía. Fundamentalmente se incluyen la hemimegalencefalia, el síndrome de Sturge Weber, el síndrome de Rasmmussen y otras epilepsias catastróficas de la infancia en las que la causa sea unilateral como las secundarias a infartos extensos perinatales, traumatismos o displasias hemisféricas. También se ha empleado en el síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía.

Cuando la cirugía curativa no es posible se puede plantear una intervención con fines paliativos, caso de algunas encefalopatías epilépticas de la infancia, en la que se busca disminuir la intensidad o frecuencia de las crisis. En estos casos las técnicas empleadas son la callosotomía, que secciona las fibras de una estructura, el cuerpo calloso, que conecta ambos hemisferios cerebrales y evita la generalización secundaria de las crisis de inicio focal o las resecciones subpiales múltiples, que pretenden evitar la propagación de las crisis focales minimizando las secuelas de la cirugía cuando las lesiones están en zonas corticales de gran importancia funcional, que no son resecables sin asumir el riesgo de secuelas importantes.

Como ya hemos visto la cirugía de la epilepsia puede llegar a erradicar las crisis por completo en algunos pacientes con epilepsias focales, sobre todos en aquellos en los que el estudio prequirúrgico encontraba que el origen o foco de las crisis era único, localizado, que coincidía con la zona de lesión visualizada en la RM craneal y en los que la resección de la lesión y área responsable de las crisis puede ser completa por no situarse en una zona muy importante o “elocuente” del cerebro.

Con ya bastantes años de experiencia se ha visto que esto se consigue en un porcentaje importante de casos con epilepsia temporal por esclerosis mesial temporal (EMT). Lo mismo ocurre con otras epilepsias “lesionales”. 

En aquellas epilepsias en las que el foco está fuera del lóbulo temporal y en las que no se identifica la lesión responsable en la RM craneal los resultados son peores, consiguiéndose un control completo de las crisis en pocos pacientes.