La epilepsia es una enfermedad que se trata empleando FAE, que como ya comentamos son un tratamiento sintomático, no curativo, no eliminan la causa que produce las crisis pero sí eliminan los síntomas. En ocasiones nos encontramos con que un pacientes tienen una epilepsia refractaria. Un paciente presenta epilepsia refractaria (ER) o fármaco resistente cuando no se consigue su control en un período máximo que oscila entre uno o dos años habiendo utilizado al menos dos-tres fármacos adecuados a la dosis máxima tolerada en monoterapia o politerapia. En esos casos tenemos varias alternativas terapéuticas que se escogerán en función del tipo de pacientes y de epilepsia que presente.
La cirugía es la principal alternativa cuando fallan los FAE y puede llegar a lograr una curación en casos bien seleccionados. No todos los pacientes refractarios son candidatos a cirugía. En esos casos se optan por técnicas paliativas como son las técnicas de estimulación o la dieta cetogénica, especialmente útil en algunas epilepsias infantiles refractarias.
El pronóstico general de la epilepsia es de un 70-75% de pacientes que se controlan bien utilizando fármacos y un 25-30% que no responden bien a estos y pueden precisar de otras terapias, como la cirugía o procedimientos paliativos.
El tratamiento inicial de un paciente con epilepsia siempre ha de ser empleando un FAE único o monoterapia, con dosis lentamente ascendentes hasta alcanzar un control total de las crisis o la aparición de efectos adversos. Aproximadamente el 40% de los pacientes que no se controlan con la monoterapia inicial lo harán con otro FAE en monoterapia. Otro 40% de los pacientes no controlados se beneficiarán del uso simultáneo de dos FAE. Antes de considerar que un FAE no es eficaz hay que asegurarse, por un lado del correcto cumplimiento del tratamiento por el paciente, de que se ha llegado a dosis plenas y que no existen otros fármacos que puedan estar interaccionando.
Para aquellas epilepsias refractarias, entre el 25-30%, el tratamiento médico deberá combinarse con otros procedimientos, que dependerán del tipo de epilepsia y etiología de la misma. Si es posible la cirugía será la primera alternativa. De no ser así se valoraran el empleo de un estimulador del nervio vago o bien se puede intentar la dieta cetogénica, que se indica fundamentalmente en epilepsias muy severas de la infancia, donde puede obtener algunos resultados.