Se han descrito multitud de factores capaces de precipitar una crisis de migraña en las horas siguientes a la exposición; sin embargo este hecho sólo se da en individuos genéticamente predispuestos a sufrir una crisis de migraña. Por otro lado, cada individuo es capaz de identificar habitualmente qué factores le precipitan una crisis, y si bien muchos de estos son compartidos en mayor o menor intensidad por la mayor parte de los migrañosos, en otras ocasiones no lo son tanto. Siguiendo con este razonamiento, no siempre la exposición a un determinado factor a priori desencadenante de una crisis lleva consigo el desarrollo de la misma.
Probablemente, no sea tan importante el factor en sí, sino la presencia de un cambio brusco interno o externo a la persona de los factores desencadenantes mencionados a lo largo de este módulo. Es importante tener en cuenta que hay factores desencadenantes controlables y otros no controlables. Así, hay que incidir en el cuidado de aquellos que son controlables. Para identificar factores desencadenantes de un ataque de migraña es útil realizar un calendario.
El estrés, el ritmo menstrual y los trastornos del sueño son desencadenantes de primer orden. Pero no son los únicos. Entre los principales factores reflejados en la bibliografía como desencadenantes de las crisis de migraña destacan:
Dentro de los factores psicológicos, el estrés, concretamente el de índole laboral, es el más frecuentemente implicado. De hecho, ha sido documentado como el principal factor desencadenante de una crisis de migraña en la mayor parte de los estudios publicados. Los ataques de migraña no suelen producirse coincidiendo con el pico de estrés. Son más frecuentes ante la perspectiva de un estrés futuro o en la fase de relajación (la denominada “migraña del fin de semana”).
¿Qué se entiende por estrés? En publicaciones antiguas, el término estrés se utilizaba para referirse a los cambios fisiológicos que se producían en un organismo como resultado de su exposición a estímulos claramente perjudiciales, también llamados “estresores”. Actualmente se considera que el estrés no depende tanto de la nocividad de las situaciones como del grado en que el sujeto crea que suponen una amenaza para su bienestar. Es decir, una situación objetivamente neutra puede, sin embargo, ser considerada peligrosa por una persona particular.
Una investigación reciente sugiere que pacientes que pueden reducir sus niveles de estrés podrían, sin querer, aumentar su riesgo inmediato de sufrir migraña. Según los investigadores, durante el primer periodo de seis horas en el que el estrés alto comienza a disiparse, el riesgo de experimentar una migraña se quintuplica. Ello podría tener relación con el aumento y descenso de los niveles de la hormona del estrés, el cortisol. De esta forma concluyen que los niveles de estrés no se asocian con la aparición de migraña; sin embargo, el número de crisis se incrementaba a medida que el estrés se reducía.
Existe una fuerte evidencia en la literatura científica sobre la relación entre las hormonas sexuales femeninas y la cefalea. La prevalencia de migraña en ambos sexos es similar en la etapa pre-puberal, y se incrementa notablemente en la mujer durante su época fértil. Por otro lado, un importante porcentaje de mujeres embarazadas experimentan una mejoría en número e intensidad de sus crisis (si bien en un 30% no se da este hecho y un 5% incluso empeora).
Aunque la cefalea menstrual no está todavía validada en la última Clasificación Internacional de las Cefaleas, sus características difieren de los ataques fuera del ciclo menstrual; en general son más prolongadas, incapacitantes y con menor respuesta a las opciones terapéuticas convencionales. El mecanismo subyacente es el descenso brusco de los niveles de estrógenos o la supresión de progestágenos exógenos en el caso de los anticonceptivos orales.
La cefalea tensional en la menstruación también se ha descrito en varias publicaciones. Los mecanismos subyacentes se desconocen. Algunos autores la consideran una variante de migraña; otros atribuyen el dolor al abuso de medicación analgésica.
Los anticonceptivos hormonales han estado clásicamente disponibles sólo por vía oral (ACO: anti-conceptivos orales). En la actualidad existen otras vías de administración: intramuscular, intranasal, intraútero, intravaginal, subcutánea y transdérmica, que a priori deberían aportar un mejor perfil de efectos secundarios. Los ACO pueden condicionar el curso de una cefalea, modificando la frecuencia, la intensidad y las características de una migraña previa, con empeoramiento clínico, en algunos casos mejoría, y en ocasiones, desencadenando directamente una cefalea. Si bien un tercio de las mujeres que toman ACO experimentan una mejoría de su migraña, en el 60% de los casos esta se exacerba o bien asocia síntomas neurológicos no presentes en crisis anteriores. Entre los factores que predicen el empeoramiento de una migraña tras iniciar la anticoncepción hormonal destacan la presencia previa de migraña menstrual, la ausencia de aura acompañando a las crisis y el empeoramiento de las migrañas durante el embarazo.
Hay dos tipos de ACO: combinados (etinil-estradiol y progestágenos de segunda o tercera generación en el mismo comprimido) y los que sólo contienen progestágenos. Por razones de seguridad cardiovascular, hoy en día se recomiendan dosis bajas de estrógenos sintéticos (<50 μg).
La transición desde el periodo fértil a la menopausia (perimenopausia) tiene lugar de forma progresiva en un plazo aproximado de cuatro años. Esta fase es muy inestable desde el punto de vista hormonal, con ciclos irregulares, a veces ausentes. Los niveles de estrógenos no descienden de forma progresiva y gradual, sino que fluctúan de forma abrupta. Es por tanto una etapa en la vida de la mujer en la que las crisis de migraña empeoran y se suceden de forma impredecible. La menopausia en sí (ausencia de menstruación durante al menos un año) es un periodo de relativa estabilidad hormonal y por tanto de mejoría de la migraña.
Las mujeres con síntomas menopáusicos por secreción irregular o reducida de estrógenos pueden beneficiarse de la terapia hormonal sustitutiva (THS). Su efecto en la migraña es impredecible: algunas pacientes experimentan alivio, otras no refieren cambios y un tercer grupo sufre un agravamiento acusado de su cefalea. Este empeoramiento se ha relacionado con el empleo de dosis altas de estrógenos, la vía oral (en lugar de transdérmica o vaginal), la administración cíclica en vez de continua y la historia previa de exacerbación de la migraña con los ACO, mejoría durante la gestación y empeoramiento con la menopausia. No obstante, la THS es menos empleada hoy en día, al haberse relacionado con riesgo de neoplasias de mama.
Algunos pacientes relacionan sus crisis con determinados componentes de la dieta. Aunque no todas las crisis de migraña tienen su origen en la alimentación, es cierto que el consumo de determinados alimentos puede acelerar su aparición y agudizar los síntomas. En diferentes estudios esto es comunicado por el 15-45% de los pacientes. Estos suelen ser uno o unos pocos, determinados en cada paciente, y este casi siempre los tiene identificados y los evita. Además, también en estos casos el alimento no suele ser el desencadenante principal, sino que estos suelen ser el estrés, la menstruación u otros más comunes.
Si bien existe una gran variabilidad entre los pacientes migrañosos, los alimentos tradicionalmente más involucrados son el chocolate, los cítricos, el plátano, los alimentos grasos fritos (perritos calientes, por ejemplo) y alimentos que contienen tiramina, como el vino rojo, el queso curado, el pescado ahumado, los hígados de pollo, los higos y algunas legumbres. Otros alimentos que pueden desencadenar crisis de migraña son aquellos ricos en otras aminas biógenas aparte de la tiramina (serotonina, feniletilamina, histamina), compuestos fenólicos y aditivos (glutamato monosódico y aspartamo).
Sin embargo, más que alimentos determinados, los principales factores dietéticos implicados en el desencadenamiento de las crisis de migraña son el consumo de alcohol, los ayunos prolongados (o los retrasos en los horarios de las comidas) y la deshidratación.
El retraso en el horario de la ingesta también puede comportarse como factor precipitante de cefalea. En este sentido, el ayuno prolongado puede precipitar una crisis en el 25% de los niños y el 40% de los adultos. La cefalea por ayuno es más frecuente en pacientes con historial previo de cefaleas. Suele ser bilateral, de cualidad no pulsátil y de intensidad leve-moderada. A veces se presenta en ausencia de hipoglucemia; es decir, el descenso de glucosa en sangre no debe ser considerado como el único factor responsable. En aquellos pacientes con antecedente de migraña, las características de la cefalea por ayuno son muy similares a las de una crisis de migraña.
Una de las explicaciones (pero no la única) la encontramos en la liberación brusca de insulina por el páncreas tras el consumo de alimentos ricos en carbohidratos (pan, galletas, patatas, legumbres, arroz y pasta) después de un ayuno prolongado. Ello puede incrementar la disponibilidad de triptófano en el cerebro, a partir del cual se sintetiza una mayor cantidad de serotonina, cuya concentración se ve aumentada en el inicio de la crisis.
El alcohol merece una atención especial. Una revisión reciente sitúa al vino, y específicamente al vino tinto, como la bebida alcohólica desencadenante de crisis por excelencia. Si bien es cierto que son necesarios estudios más consistentes y con mayor rigor científico, entre los mecanismos que explicarían este hecho destacan la composición del vino tinto, rica en compuestos fenólicos flavonoides, y su capacidad para interferir en el metabolismo de la serotonina a nivel del sistema nervioso central.
Muchos pacientes migrañosos son meteorosensibles. La meteorosensibilidad (“sensibilidad al tiempo atmosférico”) constituye no sólo un fenómeno en el que existen componentes más o menos subjetivos, sino una realidad biológica que se explica mediante las leyes de la psicoquímica y la electrofisiología. Sin embargo hasta la fecha la evidencia científica no ha presentado datos concluyentes, por las diferentes características en cuanto al tamaño de la muestra, los criterios de selección de pacientes y las variables recogidas.
A la luz de las últimas investigaciones, el viento es un claro factor implicado en la génesis de una crisis de migraña. Pero son probablemente los cambios bruscos y marcados (p.e., en la velocidad del viento, la temperatura o la presión atmosférica, como cuando esta desciende antes de una tormenta), y no una variable meteorológica concreta, otro de los factores responsables.
Además de las variables atmosféricas, también se han relacionado con la aparición de una crisis de migraña: la luz del sol brillante, luces fluorescentes, parpadeantes o intermitentes, los olores fuertes y ciertos patrones (rayas, zig-zag).
Una correcta arquitectura del sueño depende fundamentalmente de dos factores:
La naturaleza exacta de la relación entre cefalea y sueño es desconocida aunque se sabe que es bidireccional. Tanto la privación de sueño como el sueño excesivo pueden desencadenar cefaleas, principalmente migrañas. Pero a su vez, el sueño puede contribuir a aliviar algunos ataques de cefalea. Finalmente existen cefaleas primarias que suceden sólo y exclusivamente durante el sueño, como la cefalea hípnica.
De esta forma la relación entre sueño y cefalea puede resumirse en cuatro apartados:
Además de los suplementos exógenos de hormonas, bien como anticoncepción, bien como terapia hormonal sustitutiva, existen determinados fármacos que pueden precipitar una crisis de migraña. Entre los principales fármacos destacan algunos vasodilatadores (como la hidralazina), antagonistas del calcio (nifedipino), liberadores de óxido nítrico (nitroglicerina, mono o dinitrato de isosorbide, nimodipino, dipiridamol, nitroprusiato sódico), anti-inflamatorios no esteroideos (indometacina) y la reserpina.
El ejercicio físico regular y moderado puede ayudar a prevenir las crisis de migraña y reducir su frecuencia. Es un hecho ya comprobado que la obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo de cronificación de la migraña. Sin embargo, la intensidad de la crisis de migraña puede agravarse con el ejercicio e incluso ser desencadenada por éste. Cuando se está en constante actividad física la deshidratación del organismo puede desencadenar una crisis por la disminución de la glucosa en sangre. Se recomienda por tanto una sesión de calentamiento previa a la actividad así como ingerir bebidas azucaradas antes o después de la práctica.
Los pacientes migrañosos son de forma fisiológica, y quizá también psicológica, hipersensibles a una amplia variedad de estímulos internos y externos. La educación de los pacientes dirigida a evitar en la medida de lo posible la exposición a los factores desencadenantes de una crisis (identificados y confirmados por el propio paciente) es uno de los pilares que sustenta el abordaje terapéutico de la migraña. Es por ello muy importante que cada paciente sea capaz de reconocer aquellos factores que se comportan como precipitantes del dolor. En general se recomienda modificar hábitos e incluso valorar la posibilidad de recibir ayuda psicológica (estrategias para afrontar mejor el estrés), fijar un horario regular de comidas evitando el ayuno prolongado y finalmente dormir un número suficiente de horas (sin excederse) asegurando que el sueño sea reparador.