En este apartado quedarían recogidas cuatro formas diferentes de dolor de cabeza, cuyo factor desencadenante es el mismo, un esfuerzo físico de mayor o menor intensidad:
En relación a las 3 primeras, en conjunto, no suponen más allá del 1.5% de todas las cefaleas que un neurólogo puede ver en su consulta habitual, mientra que el cuarto tipo es aún más infrecuente. No obstante y, a pesar de su escasa frecuencia, tienen enorme importancia porque pueden ser muy similares a dolores desencadenados por una lesión cerebral grave, que debe ser descartada a la mayor brevedad posible. Sólo si se descarta una posible lesión cerebral como causa del dolor, estaríamos en disposición de diagnosticar una Cefalea Primaria, en cuyo caso el pronóstico es siempre benigno, por su carácter en general autolimitado.
La Cefalea tusígena primaria o también conocida como Cefalea benigna de la tos, es un tipo de cefalea desencadenada por la tos o cualquier otro esfuerzo intenso brusco o recortado en el tiempo, como la risa, el estornudo, defecación, incorporación brusca, levantamiento de un peso, etc.
Es típica en personas mayores de 50 años, sin una clara preferencia por hombres o mujeres.
El dolor, siempre desencadenado por la tos o el esfuerzo físico intenso y breve, es de moderado a intenso, con una localización variable (sobre todo la mitad de la cabeza, la cabeza entera o bien la zona por encima de la nuca). Con una duración desde segundos a un minuto (muy raro que dure más allá de dos horas), puede manifestarse como un dolor similar al producido por un corte, como una explosión o bien como un peso muy intenso. Por otra parte, el dolor suele ser episódico, es decir, tiende a desaparecer de forma espontánea tras un tiempo variable de entre 2 meses y dos años.
Es muy característico que el paciente no describa otros síntomas asociados al dolor (náuseas, vómitos, molestias relacionadas con la luz o el sonido, lagrimeo, etc), lo que va a permitir diferenciar este tipo de cefalea de otras cefaleas primarias como la migraña.
Como ya ha sido comentado, es imprescindible descartar cefaleas secundarias a lesiones cerebrales. Para ello, ciertas características del dolor pueden ser muy orientativas. Por ejemplo, sospecharemos una lesión cerebral cuando el dolor aparezca en pacientes menores de 50 años, cuando la localización del mismo se sitúe a nivel occipito-suboccipital (es decir, en la zona del cuello y la nuca), cuando además del dolor aparezcan otros síntomas (mareo intenso, alteraciones del equilibrio, etc.) o se mantenga más allá de dos horas.
La causa más frecuente de “Cefalea tusígena secundaria" es la denominada Malformación de Chiari tipo I (presente hasta en un 80% de las formas secundarias). Ésta se caracteriza porque la zona más posterior y baja del cerebro, el cerebelo y de forma particular las llamadas amígdalas cerebelosas, se sitúan en una posición más baja de lo normal, incluso por debajo del llamado agujero magno (que es el orificio en cuyo interior se produce la unión entre el cerebro y la médula espinal). Esta circunstancia hace que al toser aumente la presión dentro de la cabeza, al tener el cerebro menos espacio del necesario, produciendo el dolor de cabeza. Otras posibles causas serían tumores cerebrales localizados en la zona más posterior e inferior del cráneo, lo que los neurólogos denominamos fosa posterior, que es donde se localiza el cerebelo con sus amígdalas.
En relación a las formas primarias, ya hemos comentado su carácter autolimitado con tendencia a la desaparición espontánea; no obstante, puede recurrirse a fármacos como la Indometacina en dosis de 50 a 150 mg/día, a la Acetazolamida o las punciones lumbares, por disminuir la presión del líquido que baña el cerebro. Si estas personas los toman, deben retirarse fármacos que pueden producir tos como efecto secundario, como algunos medicamentos para la tensión como el captopril.
Respecto a las formas secundarias sería necesario consultar con el neurocirujano, quien valorará un posible tratamiento quirúrgico en caso de dolores muy incapacitantes, cuando haya una sintomatología intensa y molesta asociada (por ejemplo, mareo o alteraciones del equilibrio) o cuando se produzca un aumento muy importante del líquido cerebral.
La Cefalea primaria por esfuerzo físico, como su propio nombre indica, se desencadena por un esfuerzo físico que debe ser vigoroso y mantenido en el tiempo, a diferencia de la cefalea tusígena primaria, donde el esfuerzo es brusco y breve.
Aparece en personas más jóvenes que la anterior.
Como factores precipitantes se encontrarían el ejercicio prolongado o aquellos que son capaces de duplicar la frecuencia cardíaca en un tiempo muy breve (menos de 10 segundos) o la mantienen muy elevada durante un tiempo largo (minutos a horas). No en vano, el dolor suele aparecer en el momento de mayor intensidad del esfuerzo físico y, de forma típica, cede al parar (aunque en ocasiones perdura durante horas). Entre los factores predisponentes se han descrito la realización de ejercicio en situaciones de calor o humedad importantes, los cambios barométricos, la altitud, el consumo de cafeína o alcohol, o la propia hipoglucemia asociada al ejercicio.
Con afectación de los dos lados de la cabeza, suele asociar síntomas similares a los de las crisis migrañosas (molestias con la luz y el sonido, náuseas o vómitos). Es frecuente que los pacientes con cefalea primaria por esfuerzo físico tengan también migraña.
Se dice que el posible mecanismo sería una dilatación anómala de las arterias cerebrales, producido por el propio ejercicio físico. También se ha planteado que haya una alteración de la circulación venosa intracerebral (la que recoge la sangre del cerebro y la lleva hacia los pulmones y el corazón), con una tendencia a acumularse dentro de la cabeza aumentando la presión cerebral y generando, por tanto, el dolor de cabeza.
Del mismo modo que con la Cefalea tusígena, resulta de enorme importancia descartar otras causas como posible origen del dolor, fundamentalmente porque estas suelen ser muy graves y se precisa un diagnóstico y un tratamiento muy rápidos. La más grave, la Hemorragia Subaracnoidea, un sangrado en las capas que cubren el cerebro y que en muchos casos puede llegar a comprometer la vida del paciente. Por este motivo, se solicitará la realización bien de un TC o de una RM craneales para descartar esta posibilidad.
Demostrada la ausencia de una lesión estructural como causa del dolor (fundamentalmente la hemorragia subaracnoidea como acabamos de comentar), de nuevo nos encontramos ante un tipo de dolor benigno y autolimitado en el tiempo, cuyo principal tratamiento es la moderación o abstención en la realización de ejercicio. O bien y si esto no es posible, realizarlo en las mejores condiciones de humedad, calor, evitando el consumo de alcohol o cafeína.
A veces puede evitarse tomando antes del ejercicio un anti-inflamatorio del tipo de la indometacina. Si todo esto no basta, puede recurrirse a la toma diaria de un betabloqueador.
La Cefalea primaria asociada con la actividad sexual es un tipo de cefalea desencadenada exclusivamente por la actividad sexual, iniciándose como un dolor sordo que va en aumento a medida que progresa la excitación sexual o bien que aparece bruscamente en el momento del orgasmo.
La mayoría de los pacientes son varones (80%) con una edad en torno a los 40 años. Suele localizarse, sobre todo, en ambas sienes, muy intenso. En ocasiones también aparecen síntomas parecidos a los de las crisis migrañosas (molestias con la luz y el sonido, náuseas o vómitos). Puede durar entre un minuto (desaparece al concluír el acto sexual) y 24 horas.
Como en los casos anteriores hay que excluir cuadros secundarios, aunque en estos el dolor suele persistir más tiempo (mientras se mantenga la causa) y suelen asociarse otros síntomas que los neurólogos denominamos focalidad neurológica (el paciente puede quedar inconsciente, vomitar, perder la visión, perder fuerza o la sensibilidad en una o varias extremidades, etc). Estos síntomas son muy orientativos de un problema muy grave, pero incluso en su ausencia, siempre debe realizarse un estudio exhaustivo con una prueba de imagen (TC o RM cerebral) para descartar causas graves, fundamentalmente la hemorragia subaracnoidea.
En las formas primarias, la abstinencia sexual durante un tiempo o adoptar una actitud pasiva contribuyen a evitarla, pero debemos probar antes otras opciones. La ingesta de un antiinflamatorio o un triptán unos treinta minutos antes de mantener relaciones sexuales, puede ayudar, O si el dolor se mantiene en el tiempo, fármacos preventivos como los betabloqueadores o la indometacina.
Completamos este primer grupo con la denominada Cefalea en trueno primaria, cuya característica más importante es su carácter explosivo (se ha asimilado a una explosión o un trueno y de ahí su nombre), alcanzando una enorme intensidad prácticamente en menos de un minuto.
No es una cefalea frecuente, afectando fundamentalmente a mujeres (entre el 50 y el 90%) de los pacientes, con una edad situada entre los 40 y los 50 años.
Explosiva, afectando a toda la cabeza o a la región por encima de la nuca, Su intensidad es grande y se alcanza con rapidez (menos de un minuto). Suelen asociarse síntomas como molestias con la luz o el sonido, náuseas o vómitos.
Puede aparecer espontáneamente o en relación con esfuerzos o cambios bruscos de temperatura (agua muy caliente, p.e.).
Sus características son tan alarmantes que, ante su aparición, es obligatorio excluir todo un listado de posibles causas, algunas de ellas potencialmente mortales, entre las que se encontrarían, como ya hemos visto en los apartados anteriores, la hemorragia subaracnoidea.
De nuevo no sólo las preguntas del médico y la exploración física que se realice son fundamentales, sino que también deben realizarse pruebas urgentes (sobre todo de imagen que ya conocemos, un TC o una RM craneales).